Le remboursement des semelles orthopédiques : comment ça fonctionne concrètement

Les semelles orthopédiques,ou orthèses plantaires, font partie des dispositifs médicaux pouvant être pris en charge par le système de santé. Leur remboursement repose sur une organisation simple, qui associe la Sécurité sociale et, le plus souvent, la mutuelle.

La Sécurité sociale rembourse les semelles sur la base d’un tarif forfaitaire fixé au niveau national. Ce montant dépend notamment de la pointure. Pour une paire de semelles chez l’adulte, la base de remboursement est d’environ 28 €. L’Assurance Maladie rembourse 60 % de cette base, soit environ 17 € par paire. Ce remboursement est identique quel que soit le prix réel des semelles.

Il est important de comprendre que cette base de remboursement n’est pas liée au coût réel d’une paire de semelles. En pratique, le coût comprend les matériaux utilisés, dont le prix est supérieur à la base administrative, mais aussi le temps nécessaire à la réalisation, l’examen clinique, le diagnostic, l’adaptation au patient, les réglages, ainsi que l’expertise du professionnel de santé. La base Sécurité sociale correspond donc à un cadre administratif, et non à une valorisation du travail ou des moyens techniques engagés.

La mutuelle intervient ensuite en complément. Selon le contrat, elle peut rembourser un pourcentage de la base Sécurité sociale ou proposer un forfait annuel spécifique pour les semelles orthopédiques, exprimé directement en euros. Ce mécanisme permet, dans de nombreux cas, de réduire fortement le reste à charge pour le patient.

Prenons un exemple simple. Pour une paire de semelles facturée 170 €, la Sécurité sociale rembourse environ 17 €. Si la mutuelle prévoit un forfait annuel de 200 € pour les semelles, elle complète le remboursement jusqu’au plafond du contrat. Le reste à charge peut alors être nul. Avec un forfait de 150 €, il resterait environ 20 € à payer.

Pour les patients bénéficiant de la CMU-C, aujourd’hui appelée Complémentaire Santé Solidaire (CSS), le principe est le même. La Sécurité sociale rembourse les semelles sur la base réglementaire, et la CSS prend en charge la part complémentaire dans la limite des tarifs officiels. Les dépassements au-delà de ces bases ne sont pas couverts.

Le remboursement des semelles s’inscrit donc dans une logique de prise en charge coordonnée entre Sécurité sociale et complémentaire santé. Comprendre ces mécanismes permet d’aborder plus sereinement la question du reste à charge et de la valeur réelle de la prise en charge.

Références:

– Assurance Maladie, Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR), données en vigueur

– Haute Autorité de Santé (HAS), « Dispositifs médicaux orthopédiques : principes de prescription », 2019